REACH Côte d’Ivoire
Contexte
Le projet REACH Côte d’Ivoire était un projet de recherche sur la mise en œuvre sur trois ans (2022–2024).
Le projet visait à examiner la mise en œuvre de l’azithromycine à dose unique administrée aux enfants âgés de 1 à 11 mois résidant dans les régions à forte mortalité de Côte d’Ivoire par le biais de campagnes semestrielles d’administration massive de médicaments (MDA).
L’étude a examiné l’intégration de l’azithromycine dans les campagnes MDA existantes contre le trachome, l’intégration de l’azithromycine dans les campagnes MDA contre la vitamine A et les campagnes MDA indépendantes.
Méthodes
L’étude a suivi la mise en œuvre de MDA semestriels sur une période de trois ans. Les mesures recueillies dans le cadre de l’étude ont été guidées par le cadre scientifique de mise en œuvre RE-AIM.
« Reach »
La portée de l’intervention (le « Reach » de RE-AIM) a été évaluée à la fois par des estimations administratives de la couverture à l’aide des données démographiques disponibles et par des enquêtes périodiques sur la couverture post-MDA.
« Effectiveness »
L’efficacité (« Effectiveness ») en termes de mortalité n’a pas été directement examinée, mais le projet visait plutôt à travailler en étroite collaboration avec la Direction de l’information sanitaire (DIS) pour examiner le potentiel du système existant de gestion de l’information sanitaire, en ajoutant la collecte de données sur la mortalité au niveau communautaire, afin de surveiller le résultat principal de l’intervention, à savoir la mortalité des nourrissons
et des enfants de moins de 5 ans. En outre, dans le cadre de l’efficacité, nous avons évalué la résistance aux antimicrobiens (RAM) au moyen de deux enquêtes transversales annuelles dans les zones d’intervention, au cours desquelles des échantillons nasopharyngés ont été prélevés sur des nourrissons éligibles au MDA. Ces échantillons ont été testés pour détecter la présence de streptocoques pneumoniae résistants, en mettant l’accent sur la résistance aux antibiotiques macrolides (érythromycine et azithromycine). Enfin, nous avons contrôlé la sécurité par le biais des mécanismes habituels de signalement des effets indésirables des médicaments MDA et nous avons posé des questions sur les effets secondaires lors des enquêtes de couverture post-MDA.
« Adoption »
L’Adoption – la mesure dans laquelle les parties prenantes sont disposées à adopter l’intervention – a fait l’objet d’une évaluation qualitative.
« Implementation » et « Maintenance »
Nous avons évalué la mise en œuvre (« Implementation » en mesurant la fidélité à la conception. Enfin, en ce qui concerne le Maintien, nous avons évalué l’acceptabilité du point de vue de la prestation de services et de la demande, et avons estimé les coûts par dose administrée, afin d’éclairer une future mise en œuvre.
Principaux résultats
Portée (« Reach »)
Six cycles de MDA ont été réalisés, dont un MDA intégré trachome/REACH et trois MDA autonomes couvrant 19 districts sanitaires. En outre, le projet a réalisé un MDA pilote intégré (Vitamine A/REACH) dans sept districts sanitaires (dont quatre chevauchaient les MDA précédents), suivi d’un MDA intégré (Vitamine A/REACH) à grande échelle dans 16 districts sanitaires.
Au total, l’intervention a permis de distribuer environ 750 000 doses d’azithromycine au cours de six cycles de MDA dans 24 districts sanitaires. Les estimations administratives de la couverture allaient de 48 % (MDA intégrée trachome / REACH) à plus de 100 % pour toutes les autres MDA.
La couverture estimée des populations cibles était considérablement plus faible sur base d’évaluations de couverture post-MDA, allant de 59% à un maximum de 89% (suite au MDA intégré pilote Vitamine A/REACH).
Efficacité (« Effectiveness »)
La DIS a organisé un atelier pour développer des règles de validation des indicateurs communautaires pour le DHIS2, comprenant les données de mortalité, des supervisions soutenues dans 17 districts sanitaires pour contrôler la collecte des données, et des évaluations de la qualité des données (AQD) dans 17 districts sanitaires. Ces évaluations ont révélé que la collecte de données communautaires sur la mortalité progresse, mais que des problèmes subsistent, notamment le taux élevé de rotation des agents de santé communautaire (ASC), la lourde charge de travail et le manque d’équipement et de fournitures ainsi que la faible rémunération de ces derniers, le risque de double enregistrement des décès entre la communauté et l’établissement, et le fait que la validation des données communautaires par l’établissement de santé ne se déroule pas toujours comme prévu.
En termes de sécurité, les réactions indésirables aux médicaments ont été peu nombreuses, et toutes étaient mineures et attendues.
Deux cycles de surveillance de la RAM sur la prévalence/ portage de S. pneumoniae en juillet 2022 (trois mois après la MDA) ont montré des chiffres de 29 % et 31 % en novembre 2023. La résistance à l’azithromycine (avec l’érythromycine comme substitut) parmi les personnes positives pour S. pneumoniae était de 34% lors de la première enquête et de 26% lors de la dernière enquête.
« Adoption »
La recherche qualitative avec les parents/tuteurs et le personnel d’intervention communautaire (les distributeurs de médicaments communautaires et leurs superviseurs) et le personnel de district impliqué dans les MDA, ainsi qu’avec les parties prenantes au niveau national, a indiqué que l’intervention était très bien acceptée. Les parties prenantes au niveau des districts et au niveau national ont exprimé le besoin de disposer de données précises sur le suivi de la mortalité afin de comprendre l’impact de l’intervention sur la population si elle était mise en œuvre de manière généralisée à grande échelle.
Mise en œuvre
(« Implementation »)
Les MDA ont été mis en œuvre en grande partie conformément à leur conception en termes d’activités au niveau communautaire. Les principaux défis de la mise en œuvre ont été les suivants :
Des priorités concurrentes avec les programmes nationaux, ce qui a entraîné des retards dans la mise en œuvre. Bien que six cycles de MDA aient été réalisés, ils n’ont pas eu lieu à intervalles réguliers.
Bien que l’intervention ait finalement atteint 24 districts sanitaires, cela représentait moins de la moitié de ceux qui auraient pu bénéficier de l’intervention selon les directives de l’OMS pour 2020. Les districts restants devront être couverts soit par d’autres plateformes, soit par des MDA autonomes.
La mise en œuvre intégrée n’a permis que des économies minimes.
Le suivi de la couverture à l’aide de données administratives s’est avéré imprécis.
Maintien (« Maintenance »)
L’analyse des coûts des différentes stratégies de distribution a révélé que le coût financier de la distribution d’une dose d’azithromycine variait entre 2 et 2,50 dollars par enfant. Ces coûts n’incluent pas les coûts non financiers nécessaires à la mise en œuvre du programme.
Résumé
- La distribution massive d’azithromycine pour réduire la mortalité infantile est une intervention très acceptable et faisable.
- L’intégration avec une autre campagne de distribution de masse pour distribuer l’azithromycine, bien qu’intuitivement plus efficace, ne l’est pas toujours en pratique. Les principaux facteurs de synergie dans la mise en œuvre intégrée sont l’alignement des deux programmes en termes de répartition géographique des populations cibles, les populations effectivement ciblées et les interventions elles-mêmes.
- Des mécanismes économiques de suivi de la mortalité et de la résistance aux antimicrobiens seront nécessaires pour que le pays adopte l’intervention.
Prochaines étapes
Si l’intervention doit être généralisée, il sera important de décider de la population cible globale, à la fois en termes de l’âge des enfants à cibler (compte tenu des résultats des recherches les plus récentes) et des zones géographiques ciblées.
Une évaluation formelle de l’impact, dans le cadre de laquelle la mise en œuvre et ses résultats (mortalité et RAM) font l’objet d’un suivi rigoureux, sera essentielle pour comprendre si les effets observés lors des essais cliniques se traduisent par une réduction de la mortalité lorsque l’intervention est mise en œuvre dans des conditions réelles.
Le renforcement simultané des systèmes d’information sanitaire permettant un suivi systématique de la RAM et de la mortalité est essentiel pour une mise en œuvre à long terme. Il est recommandé de tester des options possibles pour les deux.
Partenaires de l’étude REACH Côte d’Ivoire
- FHI 360
- Programme National de Lutte contre les Maladies Tropicales Négligées à Chimiothérapie Préventive
- Direction de l’Informatique et de l’Information Sanitaire
- Institut Pasteur de Côte d’Ivoire
- Programme National de Nutrition
